ࡱ> BDAgbjbj))46xCy\xCy\~  844#:::::u"w"w"w"w"w"w"$$'x"-"::"^::u"u":;!,!:N!G=sBg! a""0#q!R,(*,(!,(!""0#,( H L: RICHIESTA di ADESIONE al TAVOLO LOCALE PERMANENTE di CONFRONTO con i SOGGETTI del TERZO SETTORE AMBITO TERRITORIALE di GALLARATE (VA) Il/La sottoscritto/a_______________________________ nato/a a _________________________________ il ________________ residente a __________________________ via _________________________n. ___ codice fiscale_____________________________________________________________________________ In qualit di LEGALE RAPPRESENTANTE dellOrganizzazione denominata ___________________________________________________________________________________________ Avente sede legale a _______________________________________________ in via ________________________________________n. ________ P.IVA/CF_______________________________________Tel._________________________________________ e-mail_________________________________________ PEC________________________________________ Ente del Settore come definito ai sensi della Riforma in corso di cui al Decreto Legislativo 3/7/2017, n. 117. (Breve descrizione dellattivit svolta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________) Avendo preso visione del Piano di Zona dell Ambito Territoriale di Gallarate per gli anni 2018-2020 e condividendone gli obiettivi CHIEDE Di aderire al Tavolo Locale Permanente di Confronto con i Soggetti del Terzo Settore. A tal fine DICHIARA La disponibilit a partecipare agli incontri dei seguenti Tavoli Tematici: % POVERTA  INTEGRAZIONE E MULTIETNICITA  SALUTE MENTALE  PREVENZIONE DIPENDENZE; % ANZIANI; % PERSONE CON DISABILITA ; % MINORI E FAMIGLIE; Di seguito indica i nominativi dei referenti autorizzati a partecipare agli incontri in nome e per conto dellOrganizzazione: Referente Tavolo Locale Permanente di Confronto con i Soggetti del Terzo Settore NOME_____________________________________________________________________________________ COGNOME_________________________________________________________________________________ INDIRIZZO via ________________________________________ n.____ Citt _________________________ tel.____________________________Cell._________________________________________________________ e-mail _____________________________________________________________________________________ PEC________________________________________________________________________________________ Referente Tavolo Tematico: POVERTA INTEGRAZIONE E MULTIETNICITA SALUTE MENTALE PREVENZIONE DIPENDENZE NOME_____________________________________________________________________________________ COGNOME_________________________________________________________________________________ INDIRIZZO via ________________________________________ n.____ Citt _________________________ tel.____________________________Cell._________________________________________________________ e-mail _____________________________________________________________________________________ PEC_______________________________________________________________________________________ ANZIANI NOME_____________________________________________________________________________________ COGNOME_________________________________________________________________________________ INDIRIZZO via ________________________________________ n.____ Citt _________________________ tel.____________________________Cell._________________________________________________________ e-mail _____________________________________________________________________________________ PEC_______________________________________________________________________________________ PERSONE CON DISABILITA NOME_____________________________________________________________________________________ COGNOME_________________________________________________________________________________ INDIRIZZO via ________________________________________ n.____ Citt _________________________ tel.____________________________Cell._________________________________________________________ e-mail _____________________________________________________________________________________ PEC_______________________________________________________________________________________ MINORI E FAMIGLIE NOME_____________________________________________________________________________________ COGNOME_________________________________________________________________________________ INDIRIZZO via ________________________________________ n.____ Citt _________________________ tel.____________________________Cell._________________________________________________________ e-mail _____________________________________________________________________________________ PEC_______________________________________________________________________________________ Data_________________________ Firma del Legale Rappresentante ________________________________ All.: Carta dIdentit     Da presentare su carta intestata dellOrganizzazione richiedente allUfficio di Piano dellAmbito di Gallarate    buvx" B E H I  C D ߻yqiqyqyiyiaiyYyihs<4OJQJhZwOJQJhOJQJhY3<OJQJhY3<hzOJQJhY3<hs<4OJQJhWOJQJ"hQQh56CJOJQJaJ"hQQhs<456CJOJQJaJ"hQQh}o56CJOJQJaJ"hY3<h56CJOJQJaJh56CJOJQJaJ"hY3<hs<456CJOJQJaJ"bI D ! }  * + 2$a$gd}o$a$gd$a$gd}o $dha$gd$a$gdD K O   " # P Z } ( ) * R U V W X k 귬ʷꡖʡumeh}oOJQJhgOJQJhY3<hY3<OJQJhQQhgOJQJhQQhY3<OJQJhQQh}oOJQJhQQhs<4OJQJh1KhR"OJQJh1KhZwOJQJh!XOJQJh1KOJQJhR"OJQJhZwOJQJhOJQJhY3<hs<4OJQJhY3<hzOJQJ' 24Fp~ٻٝѝhQQOJQJhR"hWOJQJhR"hY3<OJQJh1KhR"OJQJhR"OJQJhY3<hR"OJQJ hY3<hR" hY3<h}ohWOJQJh!XOJQJhY3<h}oOJQJh}oh}o5OJQJh}oOJQJhs<4OJQJ-24FH/0IJ$a$gdR"$a$gd}o$a$gd}o$a$gd+.0E HJLQYfh!"#vw-C\ijrŽݲݪݞhY3<hQQOJQJhQQhQQ>*OJQJhQQOJQJhY3<hR"OJQJh*OJQJhOJQJhlOJQJh!XOJQJhR"OJQJh1KOJQJhWOJQJhY3<hY3<OJQJ7!#vw,-JK  fgdQQ$a$gd1K$a$gdQQ$a$gdR" $d`da$gds<4  "g}'). 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