COMUNE DI SAMARATE
(PROVINCIA DI VARESE)
CORPO POLIZIA MUNICIPALE
Telefono 0331/720100 – Telefax 0331/220544

AUTORIZZAZIONE PASSO CARRABILE

                     Il/La Sottoscritto/a ___________________________________________
Nato/a a _____________________________Prov._______ il____________________
e residente a______________________ in via _______________________nr_______
in qualità di (1) ________________________________________________________

Chiede

l’autorizzazione per il passo carrabile sito in Via / P.zza________________________
civico nr._________

•	Allega planimetria dell’accesso

Samarate, lì _________________

                                                                                    Il/La Richiedente
                                                                      _________________________

(1) proprietario – legale rappresentante della ditta …….- amministratore di condominio……….
____________________________________________________________________
Spazio riservato all’uff. Polizia Municipale

Rilasciato nr. _______________ in data ________________________

A mani di ________________________________________________

            Samarate, lì,__________________
                                                                                    Firma per ricevuta
                                                                        __________________________	

dfn